Banco de Tiempo
Fecha:
Nombre: Apodo:
Dirección: Fecha de Nacimiento:
Teléfono (día): Otra manera de contactarle: Teléfono (tarde):
Correo Electrónico:
Nacionalidad:
Las siguientes preguntas piden información necesaria para coordinar bien los intercambios.
Género: Femenino Masculino
Estado Civil: Casado/a Viudo/a Divorciado/a Soltero/a
Vive Usted: Solo/a Con un familiar Con una pareja Con un/a amigo/a
¿Tiene Usted carnet de conducir? SI NO
¿Tiene Usted automóvil? SI NO
¿Necesita Usted asistencia para moverse y hacer sus cosas? (andador, muletas, silla de ruedas, etc.) SI NO
Si su respuesta anterior es “Si” favor de explicar:
¿Tiene Usted escaleras en la casa? SI NO
Si su respuesta anterior es “Si” ¿es su casa accesible por ascensor? SI NO
¿Usted Fuma? SI NO ¿Le molesta si otra persona fuma? SI NO
¿Cuál es su condición física? Excelente Buena más o menos No muy Buena
¿Tiene Usted alguna condición física de la cual deberíamos estar al tanto? (por ejemplo, alergias, infección, diabetes, ataques, mareos)
Por favor, sea específico/a:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Indique los idiomas que usted habla:
AFICIÓN E INTERÉS
Por favor, díganos sobre usted, su familia, sus actividades durante su tiempo libre y su interés especial. Esta información sería de gran ayuda cuando estemos coordinando los intercambios. Si necesita más espacio puede usar el reverso del papel._____________________
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HISTORIAL DE EMPLEO Y COMO VOLUNTARIO
Empleo Actual:
Dirección: Teléfono:
Fecha de Empleo:
Puesto/Titulo:
¿Se puede contactar con usted en este teléfono? SI NO
¿Pertenece usted a alguna asociación, club… o es voluntario en alguna entidad? SI NO
Especifique.
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¿Ha sido usted condenado por algún delito? SI NO
Una condena necesariamente no descalificaría para participar.
Si su respuesta es “Si” favor describa: _____________________________________________________________
INFORMACIÓN DE CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA
Nombre Relación
Teléfono: Teléfono (móvil):
Centro de Salud al que pertenece: Teléfono:
ACUERDOS SOBRE EL INGRESO EN EL BANCO DE TIEMPO
- Yo doy mi consentimiento para tomar toda información relevante concerniente a mi capacidad para trabajar como miembro del Banco de Tiempo.
- Yo entiendo que, como Banco de Tiempo, ofrecemos servicios vecinos entre nosotros. Los miembros proveen servicios de acuerdo a sus capacidades, y no garantizan su trabajo. Yo entiendo que el Banco de Tiempo es una agencia de coordinación solamente y no puede garantizar el trabajo de la persona referida.
- Yo entiendo que el costo de todo material usado, será la responsabilidad de la persona que necesita el servicio y habrá un acuerdo sobre los gastos antes de entregar o cumplir con el servicio.
- Yo entiendo que el Banco de Tiempo no puede ser sostenido responsable de ninguna herida a personas, o daño a la propiedad, experimentados mientras esté implicado con el programa. El candidato por este medio está de acuerdo en no sostener responsable a El Banco de Tiempo, así como empleados y/o agentes de cualquier y todas las reclamaciones o responsabilidades de cualquier trabajo realizado bajo los términos aquí establecidos.
- Yo certifico que la información dada en esta forma es correcta.
POLITICA PROTECCIÓN DATOS DE CARACTER PERSONAL
- La Asociación para la Protección del Menor en los Procesos de Separación de sus Progenitores, “APROME”, a los efectos de lo dispuesto en la normativa sobre Protección de Datos de Carácter Personal, informa, como responsable del fichero automatizado y/o físico “bancos de tiempo” que garantizan el pleno cumplimiento de la normativa de Protección de datos de Carácter Personal, y así, de acuerdo con la L.O. de 15/1999, las personas usuarias quedan informadas y prestan su consentimiento a la incorporación de sus datos al fichero y al tratamiento de los mismos.
- Los datos facilitados por usted, tienen como finalidad la identificación de su persona para que los profesionales de APROME, puedan desarrollar exclusivamente el servicio relacionado con los bancos de tiempo.
- La política de privacidad de “APROME”, les asegura, en todo caso, el ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos establecidos en la legislación vigente, pudiendo para ello dirigirse por escrito a APROME CL DOS DE MAYO, 13 2º B 47004-VALLADOLID.
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Firma del solicitante Fecha
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Firma del empleado del Banco de Tiempo Fecha
Por favor, indique los servicios que usted Ofrece y Demanda
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TRANSPORTE |
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Tren/Autobús/Aeropuerto |
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AYUDA EN EL HOGAR |
Cuidado de niños |
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Cocinar |
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Belleza |
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Trabajo doméstico/ limpieza |
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Cuidar animales |
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Cuidar personas dependientes |
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ACOMPAÑAMIENTO |
Gestiones |
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Visitas |
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OCIO |
Libros y videos |
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Baile |
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Eventos |
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Juegos |
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Viajes |
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Cine y teatro |
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ACTIVIDADES EN LA COMUNIDAD |
Limpieza/Reciclaje |
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Ayuda en el Banco del Tiempo |
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BIENESTAR |
Dieta/Nutrición |
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Salud física y ejercicio |
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Yoga/Meditación |
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Terapias complementarias |
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Otros |
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EDUCACIÓN |
Apoyo general |
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Informática y nuevas tecnologías |
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Idiomas/ traducción |
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ARTES/ MÚSICA |
Clases grupales |
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Manualidades |
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Clases particulares |
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Foto/ Video |
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Teatro |
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SERVICIOS |
Trabajo de oficina |
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Informática |
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Servicios financieros |
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Servicios legales |
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Servicio de mercadeo |
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Investigación de negocios |
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Pasar trabajos ordnador |
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Cumplimentar documentos |
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Otros |
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REPARACIÓN DEL HOGAR |
Mantenimiento vehículos |
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Albaliñería |
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Carpintería |
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Trabajo eléctrico |
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Trabajo en jardín |
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Otros |
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